Hasil Evaluasi
NoNama PesertaAdministrasiTeknisHarga PenawaranHarga TerkoreksiPemenangAlasan
1PT RISNISIA MITRA USAHA - 02.448.510.4-005.000                  
2PT. Lotus Veora Sejati - 70.118.897.1-411.000                  
3CV Salam Amanah - 76.516.372.0-606.000                  
4PT. MANGISI MAKMUR SENTOSA - 01.394.456.4-011.000                  
5PT. Fajar Farmatama - 02.433.255.3-015.000                  
6PT. Moses Edgar Partogi Utama - 75.065.530.0-435.000                  
7PT. DAFA HUTAMA MANDIRI - 71.164.020.1-003.000                  
8PT. MITRA BANGUN INDOJAYA - 73.314.468.7-008.000                  
9CV.SANTIADJI LANGGENG - 31.598.089.6-609.000                  
10AJ Sinarmasmsig - 01.391.150.8-073.000                  
11PT. ASURANSI JASA INDONESIA (PERSERO) - 01.001.599.8-051.000        Rp 36.294.668.400,00       Rp 36.294.667.700,00   
12CV. SURYA SARI ELTWO MANDIRI - 31.452.272.3-005.000                  
13BERDIKARI ABADI - 01.001.610.3-014.000                  
14PT ZURICH INSURANCE INDONESIA - 01.558.357.8-062.000                  
15PT. SALESKU ABIWARA INDONESIA - 82.497.994.2-028.000                  
16Hanwha Life Insurance Indonesia - 01.657.417.0-077.000                 Gugur Teknis karena tidak lulus syarat minimal teknis atas manfaat asuransi jiwa akibat langsung dari kecelakaan hanya dapat membayarkan manfaat Asuransi sebesar 100% dari Uang Pertanggungan (sesuai file C.1 tabel benefit manfaat hal. 16) 
17PT. Asuransi Reliance Indonesia - 01.106.864.0-022.000                 Gugur karena penawaran harga dan hasil koreksi aritmatika diatas HPS 
18PT. Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia - 02.836.383.6-093.000        Rp 40.992.945.000,00       Rp 40.992.945.000,00   
19PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967 - 01.309.882.7-062.000        Rp 42.728.327.514,00       Rp 43.227.003.506,00   
20CV. SEJAHTERA - 02.760.238.2-307.000                  
21AJ Adisarana Wanaartha - 01.304.772.5-073.000                  
22PT. Asuransi Umum Mega - 01.745.270.7-062.000                  
23PT MNC Life Assurance - 01.330.226.0-021.000                  
24PT.Asuransi Intra Asia - 01.329.338.6-015.000                 3. PT Asuransi Intra Asia Gugur Administrasi karena tidak menyampaikan surat pernyataan bermeterai a. sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Ruang Lingkup Pekerjaan; b. sanggup memberikan jaminan manual (termasuk dalam bentuk deposit) kepada pihak Rumah Sakit, apabila ada peserta yang melakukan Rawat Inap di Rumah Sakit bukan rekanan, apabila ditunjuk sebagai pemenang; c. sanggup melakukan top up manfaat corporate buffer sesuai kebutuhan KPK, apabila ditunjuk sebagai pemenang; d. bersedia menyerahkan jaminan pelaksanaan sebelum perjanjian ditandatangani, apabila ditunjuk sebagai pemenang; e. bersedia menyiapan Jaminan Pembayaran dimuka atas Pengajuan Pembayaran Premi tersebut. Jaminan Pembayaran dimuka dari perusahaan asuransi yang mempunyai program asuransi kerugian (suretyship) sebagaimana ditetapkan oleh Menteri Keuangan, apabila ditunjuk sebagai pemenang. (sesuai hasil scan file surat pernyataan bermeterai berisi surat penawaran harga) 
25PT. TRITUNGGAL MANDIRI SOLUSINDO - 03.069.742.9-016.000                  
26PT. Asuransi Sinar Mas - 01.391.149.0-073.000                  
27PT. BNI LIFE INSURANCE - 01.785.256.7-093.000        Rp 45.338.713.400,00       Rp 45.338.713.400,00   
28ASURANSI JIWA TUGU MANDIRI - 01.394.517.5-071.000                 Gugur karena penawaran harga dan hasil koreksi aritmatika diatas HPS 
29PT. ASURANSI BANGUN ASKRIDA - 01.386.462.4-073.000                  
30PT. Asuransi Jiwa Syariah Amanahjiwa Giri Artha - 03.199.065.8-017.000                 Gugur Teknis, karena mendapatkan skor/nilai teknis dibawah ambang batas yang dipersyaratkan (kurang dari 80) 
31PT. AXA Mandiri Financial Services - 01.554.608.8-062.000                  
32PT. AJ Central Asia Raya - 01.317.458.6-073.000